معرفی
تهویه غیر تهاجمی (NIV) تحویل اکسیژن (حمایت تهویه) از طریق ماسک صورت و در نتیجه رفع نیاز به وجود تراشه داخل مجاری راه هوایی است. NIV با کاهش کار تنفس و بهبود تبادل گاز به مزایای فیزیولوژیکی نسبی با تهویه مکانیکی معمولی دست می یابد. تحقیقات نشان می‌دهد که تهویه غیرتهاجمی پس از لوله‌گذاری اولیه در کاهش کل روزهای صرف شده برای تهویه مکانیکی تهاجمی مفید به نظر می‌رسد.

این مداخله به عنوان یک درمان موثر برای نارسایی تنفسی در بیماری مزمن انسدادی ریه، ادم ریوی کاردیوژنیک و سایر شرایط تنفسی بدون عوارضی مانند ضعف عضلات تنفسی، ترومای راه هوایی فوقانی، پنومونی مرتبط با ونتیلاتور و سینوزیت شناخته شده است.

NIV با ایجاد فشار مثبت راه هوایی عمل می کند - فشار خارج از ریه ها از فشار داخل ریه ها بیشتر است. این باعث می‌شود که هوا به داخل ریه‌ها (به سمت پایین شیب فشار) وارد شود، که تلاش تنفسی را کاهش می‌دهد و کار تنفس را کاهش می‌دهد[5]. همچنین با افزایش ظرفیت باقیمانده عملکردی (مقدار هوای باقیمانده در ریه ها پس از بازدم) پس از بازدم عادی (جندرویی) به باز نگه داشتن قفسه سینه و ریه ها کمک می کند. این هوای موجود در آلوئول های موجود برای تبادل گاز است[6]. دو نوع NIV با فشار مثبت غیر تهاجمی (NIPPV) و تهویه با فشار منفی (NPV) وجود دارد.

فشار مثبت غیر تهاجمی
NIPPV تحویل اکسیژن را در فشارهای ثابت یا متغیر از طریق ماسک صورت توصیف می‌کند، مانند فشار دو سطحی مثبت راه هوایی (BiPAP) و فشار مثبت ثابت راه هوایی (CPAP)

CPAP
CPAP ابتدایی ترین سطح حمایت است و فشار مثبت ثابت ثابتی را در طول دم و بازدم ایجاد می کند و باعث می شود راه های هوایی باز بماند و کار تنفس را کاهش دهد. این منجر به درجه بالاتری از اکسیژن الهام گرفته شده نسبت به سایر ماسک های اکسیژن می شود. هنگامی که برای استفاده خانگی نشان داده می شود، معمولاً از طریق یک ژنراتور جریان کم است و معمولاً برای بیمارانی که به CPAP شبانه برای آپنه خواب نیاز دارند، استفاده می شود[9]. سیستم‌های جریان بالا که در یک محیط بیمارستانی استفاده می‌شوند برای اطمینان از اینکه نرخ جریان هوای تحویلی بیشتر از نرخ‌های تولید شده توسط بیمار مضطرب است طراحی شده‌اند. علاوه بر تأثیر بر عملکرد تنفسی، می‌تواند به عملکرد قلب در جایی که بیماران دارای برون ده قلبی پایین با فشار خون پایین از قبل موجود هستند کمک کند. همچنین معمولاً برای آپنه انسدادی شدید خواب و همچنین برای نارسایی تنفسی نوع 1، به عنوان مثال، ادم حاد ریوی (با به کارگیری آلوئول های فروپاشیده) استفاده می شود.

نشانه ها
* زمانی که بیمار علیرغم مداخله پزشکی هیپوکسیک باقی می ماند
* آتلکتازی - فروپاشی کامل یا جزئی یک ریه یا لوب
* شکستگی دنده - برای باز کردن قفسه سینه. برای تثبیت شکستگی و جلوگیری از آسیب به ریه
* نارسایی تنفسی نوع I
* نارسایی احتقانی قلب
* ادم ریوی کاردیوژنیک
* آپنه انسدادی خواب
* پنومونی: به عنوان یک اقدام موقت قبل از تهویه تهاجمی یا به عنوان سقف درمان
* CPAP بینی بیشتر برای نوزادان استفاده می شود.

BiPAP
NIV اغلب به عنوان BiPAP توصیف می شود، با این حال، BiPAP در واقع نام تجاری است. همانطور که از نام آن پیداست، فشار راه هوایی بسته به دم و بازدم متفاوت است. فشار راه‌های هوایی مثبت دمی (iPAP) بیشتر از فشار راه‌های هوایی مثبت بازدمی (ePAP) است[12]. بنابراین، تهویه عمدتاً توسط iPAP ارائه می شود، در حالی که ePAP آلوئول های تهویه نشده یا فرو ریخته را برای تبادل گاز جذب می کند و امکان حذف گاز بازدمی را فراهم می کند. در شرایط حاد، NIV در نارسایی تنفسی نوع 2 (به عنوان مثال در تشدید COPD)، با اسیدوز تنفسی (pH <7.35) استفاده می‌شود[13].

نشانه ها
نارسایی تنفسی نوع دوم
تشدید اسیدی بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) 
افزایش کار تنفس که باعث نارسایی تهویه می شود، به عنوان مثال، هیپرکاپنی (افزایش CO2 در گاز خون شریانی)، خستگی یا اختلال عصبی عضلانی
از شیر گرفتن از لوله گذاری تراشه
تهویه با فشار منفی (NPV)
ونتیلاتورهای فشار منفی با استفاده از دستگاهی که قفس سینه را در بر می گیرد، مانند ریه آهنی، پشتیبانی تهویه را فراهم می کند. اگرچه در جامعه امروزی چندان دیده نمی‌شوند، اما در نیمه اول قرن بیستم در طول همه‌گیری فلج اطفال محبوبیت داشتند. آنها با کاهش فشار اطراف قفسه سینه کار می کنند و فشار زیر اتمسفری ایجاد می کنند که به طور غیر فعال دیواره قفسه سینه را منبسط می کند تا ریه ها را باد کند. بازدم با پس زدن غیرفعال دیواره قفسه سینه اتفاق می افتد. استفاده از آنها هنوز در نارسایی مزمن تنفسی نشان داده شده است. سه نوع مورد استفاده هر کدام با مزایا و معایب خاص خود را دارند

اولین نسخه، ونتیلاتور مخزن است که بیشتر به عنوان ریه آهن شناخته می شود. این یک دستگاه استوانه‌ای بزرگ است که بدن بیمار را تنها در حالی که سر آن قابل مشاهده است، محصور می‌کند، یک یقه گردنی مهر و موم هوا را فراهم می‌کند.
پوشش پانچو یک لباس بدنه هوادار با استفاده از یک چارچوب فلزی سفت و سخت پوشیده شده با یک پارکر نایلونی هواگیر است که دور تنه را احاطه کرده است.
کیسه از یک پوسته فایبرگلاس سفت تشکیل شده است که روی دیواره سینه و بالای شکم قرار می گیرد.

موارد منع مصرف NIV
* کما
* پنوموتوراکس تخلیه نشده
* هموپتیزی فرانک
* استفراغ خون (هماتمز)
* شکستگی های صورت
* بی ثباتی سیستم قلبی عروقی
* ایست قلبی
* نارسایی تنفسی
* ICP را افزایش داد
* جراحی اخیر دستگاه گوارش فوقانی
* سل فعال
* آبسه ریه
* عدم وجود منع مصرف اضافی در جمعیت کودکان

موارد احتیاط
آمفیزم - اشعه ایکس قفسه سینه را برای تاول بررسی کنید
انطباق بیمار
یکپارچگی پوست
انسداد راه هوایی
بیماران بعید است در NIV خوب عمل کنند
آژیتاسیون، انسفالوپاتیک، عدم همکاری
بیماری شدید از جمله اسیدوز شدید (pH <7.2)
وجود ترشحات بیش از حد یا ذات الریه
نارسایی چند عضوی
بی ثباتی همودینامیک
ناتوانی در حفظ مهر و موم لب
ناتوانی در محافظت از راه هوایی
نارسایی تنفسی آشکار که نیاز به لوله گذاری فوری دارد

راه اندازی تجهیزات
NIV را تنظیم نکنید مگر اینکه با تجهیزات، مدارها، ماسک‌ها و غیره آشنایی داشته باشید و مطمئن باشید که چگونه می‌توانید بیمار را به طور ایمن در NIV قرار دهید و به نتایج گاز خون پاسخ مناسب دهید.
تصمیم برای استفاده از NIV و تنظیمات باید همیشه با تیم داخلی و پرستاری که از بیمار مراقبت می کنند گرفته شود.
درمان را به آرامی به بیمار معرفی کنید.
در صورت استفاده از ماسک بینی، بیماران باید دهان خود را بسته نگه دارند.
برخی از بیماران کمتر برای NIV مناسب هستند. با این حال، هر موقعیت باید به صورت جداگانه ارزیابی شود.
NIV به طور کلی باید در محیط های ICU/HDU استفاده شود - مطمئن شوید که از خط مشی محلی خود آگاه هستید.
قطعات ماشین
ژنراتور فشار مثبت راه هوایی دو سطحی (BiPAP).
فیلتر ضد باکتری
لوله صاف
درگاه بازدم
ماسک صورت، اسپیسر و روسری
لوله اکسیژن
رطوبت ساز گرم شده و لوله (در صورت نیاز)
اکسیمتر با ضبط انتگرال
دستورالعمل استفاده از ونتیلاتور
بیمار را به آرامی با تجهیزات و تمام قطعات آن آشنا کنید.
اطمینان حاصل کنید که ماسک به راحتی جا می شود و بیمار می تواند ماسک را روی صورت خود بدون ونتیلاتور تجربه کند.
به بیمار این فرصت را بدهید که قبل از استفاده از ماسک روی بینی یا دهان خود، عملکرد دستگاه را از طریق دست یا گونه خود احساس کند.
به بیمار این فرصت را بدهید که با ونتیلاتور تنفس را تمرین کند، چه با نگه داشتن ماسک در جای خود و چه به او اجازه دهید آن را در جای خود نگه دارد.
تنظیمات را در ابتدا برای راحتی تنظیم کنید و مشخص کنید که آیا بیمار می تواند به راحتی در موقعیت خواب استراحت کند یا خیر.
فرصت هایی را برای بیمار فراهم کنید تا هر گونه ناراحتی را بازخورد کند.
ارزیابی و تنظیم عملکرد ونتیلاتور در طول یک چرت بعد از ظهر برای بهینه سازی تبادل گاز و راحتی.
پیشرفت به یک مطالعه یک شبه، ادامه نظارت و بهینه سازی تبادل گاز و کیفیت خواب.

عوارض
زخم های فشاری صورت
زخم های فشاری مرتبط با استفاده از NIV یک مشکل بالینی رو به رشد به دلیل افزایش محبوبیت مداخله است. شیوع زخم فشاری درجه یک بعد از چند ساعت 50-5 درصد و بعد از 48 ساعت 100 درصد تخمین زده شده است[17]. ایجاد زخم فشاری با نتایج بالینی ضعیف، افزایش عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان همراه است که با عواقب بیماری حاد همراه است. دستگاه‌های پزشکی مانند ماسک‌های NIV دارای عوامل خطر منحصربه‌فردی هستند، از جمله وجود ریزاقلیم روی دستگاه، روش ایمن‌سازی دستگاه، اینکه دستگاه‌ها ممکن است پوست را مبهم کنند، و مناطق در معرض خطر به طور معمول بررسی نمی‌شوند[18] ]. تمرکز اصلی پزشکان روی دستیابی به ماسک مهر و موم بوده است، زیرا نشت هوا با کاهش تحمل به مداخله همراه است [19]. جریان هوای متناوب ناشی از فشار مثبت دو سطحی به این معنی است که آب بندی برای جلوگیری از ناهمزمانی ونتیلاتور مهم است. بنابراین کشش تسمه افزایش می‌یابد و خطر آسیب فشار یک مورد ثانویه است[20]. در نظر گرفتن این نکته مهم است که بیمار ممکن است نتواند به یک ماسک ناخوشایند یا بار بیش از حد وارد شده به نواحی آسیب پذیر پوست به دلیل آرامبخشی، دارو، یا بیماری یا آسیب عصبی پاسخ دهد. علاوه بر این، ممکن است بیمار برای تغییر مکان دستگاه بسیار ضعیف باشد. ماسک‌های دهانی به‌طور سنتی به دلیل راحتی و سهولت استفاده ترجیح داده می‌شوند، اما رابط‌های دیگر به عنوان برتر توصیه شده‌اند[21]. مداخلات پیشگیرانه نیز باید در نظر گرفته شود.

سوزش چشم
مهم است که اطمینان حاصل شود که ماسک به درستی نصب شده است، اگر اینطور نیست، می تواند باعث نشت اکسیژن به سمت بالا به چشم شود و باعث تحریک چشم و ملتحمه شود.

احتباس ترشحات
استفاده از ماسک کامل صورت ممکن است در توانایی سرفه و پاکسازی موثر ترشحات اختلال ایجاد کند. علاوه بر این، فشار مثبت ایجاد شده ممکن است توانایی بیمار را برای ایجاد نرخ جریان بازدمی کافی که بر حرکت ترشحات و همچنین مقاومت در برابر سرفه که منجر به احتباس ترشحات می شود، به خطر بیاندازد.