پیشگیری از لوله گذاری در نارسایی حاد تنفسی: استفاده از CPAP و BiPAP
تا همین اواخر، گزینه‌های درمان نارسایی حاد تنفسی محدود بود. اگر بیمار تا حدی پیشرفت کند که قادر به تامین اکسیژن و تهویه کافی به تنهایی نباشد، لوله گذاری داخل تراشه و تهویه با فشار مثبت با ونتیلاتور مکانیکی ضروری می شود. در چند سال گذشته، درمان پزشکی تهاجمی‌تر با عواملی مانند گشادکننده‌های برونش یا نیترات‌ها (بسته به علت زمینه‌ای)، منجر به نیاز کمتر به لوله‌گذاری شده است. با این حال، افزایش استفاده از حمایت تهویه غیرتهاجمی (NIVS) نیاز به لوله گذاری داخل تراشه را در این جمعیت بیمار کاهش داده است. در واقع، استفاده از NIVS در بخش اورژانس احتمالاً یکی از مهم‌ترین پیشرفت‌ها در مراقبت از بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی در سال‌های اخیر است. اهداف اولیه این بحث، آشنایی پزشکان با مزایای بسیاری از NIVS، تشویق به استفاده روتین از آن، و مقایسه و مقایسه فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) با فشار مثبت راه هوایی دو سطحی (BiPAP) خواهد بود.

علل احتمالی زیادی برای نارسایی حاد تنفسی وجود دارد و تشخیص اغلب در چند دقیقه اول بحرانی پس از ارائه ED نامشخص یا نامشخص است. از آنجایی که اغلب لازم است قبل از تشخیص واضح، درمان شروع شود، اتخاذ یک رویکرد پاتوفیزیولوژیک نسبت به بیمار می تواند مفید باشد. برای این منظور، "معادله تنفسی حرکت" می تواند یک چارچوب مفهومی مفید در تعیین اینکه چرا بیمار قادر به حفظ تهویه دقیقه کافی نیست، ارائه دهد.

Pmuscle + Papplied = E(Vt) + R(V) + بار آستانه + اینرسی

Pmuscle فشاری است که توسط ماهیچه های تنفسی تنفسی تامین می شود. Papplied فشار دمی است که توسط وسایل مکانیکی ایجاد می شود. E کشش سیستم است. R مقاومت سیستم تنفسی است. بار آستانه مقدار PEEPi یا PEEP ذاتی است که بیمار باید قبل از شروع جریان دمی بر آن غلبه کند. Vt و V به ترتیب حجم جزر و مد و سرعت جریان هستند. اینرسی یک ویژگی از همه جرم است و حداقل سهم را دارد و بنابراین می توان آن را از نظر بالینی نادیده گرفت.

به بیان ساده‌تر، نارسایی حاد تنفسی زمانی رخ می‌دهد که بین قدرت ماهیچه‌های تنفسی موجود (تامین) در مقابل قدرت ماهیچه‌ای مورد نیاز (تقاضا) عدم تعادل وجود داشته باشد. این معمولاً زمانی اتفاق می‌افتد که بارهای تنفسی به حدی افزایش می‌یابد که ماهیچه‌های تنفسی شروع به خستگی و ناتوانی می‌کنند. به عنوان مثال، برونکواسپاسم حاد ناشی از آسم یا COPD باعث افزایش بار مقاومتی بر روی سیستم تنفسی می شود، ادم حاد ریوی باعث کاهش انطباق ریه و در نتیجه افزایش بار کشسانی روی سیستم می شود، و در COPD PEEP ذاتی بار آستانه را افزایش می دهد. هدف درمان پزشکی کاهش یا معکوس کردن این بارهای تنفسی حاد است که در نتیجه تقاضا برای ماهیچه های تنفسی خسته را کاهش می دهد. اگر این موفقیت آمیز نبود، باید به تهویه با وسایل مکانیکی کمک کرد. به کارگیری عضلات کمکی تنفسی و پارادوکس شکمی نشانه های بالینی است که نشان می دهد عضلات تنفسی به تنهایی قدرت کافی برای پاسخگویی به تقاضا را ندارند. هر بیمار با این علائم نیاز به کاهش بارها یا در نهایت تهویه با وسایل مکانیکی دارد.
مطمئناً درمان تهاجمی پزشکی اولیه سنگ بنای پیشگیری از لوله گذاری است. اگر نارسایی حاد تنفسی نسبتاً شدید از همان ابتدا به شدت درمان نشود، یک مارپیچ سریع رو به پایین همراه با یک وضعیت تصادف می تواند منجر شود. مثلاً در فلاش ادم ریوی، هیپوکسی به دلیل عدم تطابق V/Q و شانتینگ رخ می دهد، کار تنفس در اثر اسپاسم برونش افزایش می یابد و کمپلیانس کاهش می یابد. هیپوکسی منجر به سرعت تنفس کم عمق می شود که کار تنفس را بیشتر می کند. هیپوکسی و اسیدوز متابولیک باعث اختلال بیشتر در عملکرد ماهیچه های تنفسی و همچنین اختلال در عملکرد قلب می شود. یک دور باطل ایجاد می شود که به موجب آن نارسایی تنفسی عملکرد میوکارد را تشدید می کند و وضعیت متابولیک وضعیت تنفسی را تشدید می کند. استفاده از عضلات جانبی برای جبران افزایش مقاومت و کاهش انطباق افزایش می یابد. نوسانات فشار داخل قفسه سینه دوباره بارزتر می شود و کار تنفس را افزایش می دهد. در نهایت خستگی دیافراگم و سایر عضلات تنفسی، بدتر شدن بیشتر مقاومت و انطباق وجود دارد، به دام افتادن هوا منجر به افزایش PEEP ذاتی می شود و ترشحات تجمع می یابد. هیپوکسی شدید، هیپرکاربیا، اسیدوز متابولیک و کاهش برون ده قلبی در نهایت منجر به ایست قلبی تنفسی می شود. اگر این مارپیچ رو به پایین با استفاده تهاجمی از گشادکننده‌های برونش، استروئیدها، نیترات‌ها، دیورتیک‌ها یا اینوتروپ‌ها (بسته به علت) به سرعت معکوس و تثبیت نمی‌شود، برای کمک به ماهیچه‌های خسته‌کننده تنفس نیاز به حمایت تهویه است.

باید اذعان داشت که عمل لوله گذاری می تواند با خطرات قابل توجهی همراه باشد. اینها شامل خطرات داروهای آرام بخش و مسدود کننده های عصبی عضلانی، لارنگوسکوپی دشوار همراه با هیپوکسی یا حتی از دست دادن کامل راه هوایی، ترومای راه هوایی فوقانی، افت فشار خون و ایست قلبی است. لوله گذاری طولانی مدت با تهویه مکانیکی با باروتروما، پنومونی بیمارستانی، سینوزیت، اوتیت، سپسیس، تنگی نای، مشکلات مربوط به آرامبخشی و ناراحتی بیمار همراه است. نیاز به نظارت مداوم و فشرده وجود دارد که پرهزینه است و خود لوله گذاری طول مدت اقامت در ICU را افزایش می دهد (بیماران اغلب برای مدت طولانی تر از زمان لازم انتوبه می شوند، در حالی که جداسازی تنفسی معمولاً فقط در شیفت های روزانه انجام می شود). به دلیل خطرات مرتبط با لوله گذاری و تهویه مکانیکی، پزشکان تمایل دارند تصمیم به لوله گذاری را تا زمانی که ممکن است به تعویق بیاندازند، به این امید که بیمار "برگردد". یکی از مزایای NIVS این است که می توان آن را به راحتی اعمال کرد و برداشت و در نتیجه در نارسایی حاد تنفسی زودتر از آن استفاده کرد.
اندیکاسیون های لوله گذاری به طور کلی یک تهدید یا خطر قابل توجه برای هر یک از سه "ستون" راه هوایی است. (1) باز بودن راه هوایی فوقانی (یکپارچگی جریان هوا)، (2) محافظت در برابر آسپیراسیون، یا (3) به خطر افتادن قابل توجه اکسیژن/تهویه. بدیهی است که اگر باز بودن راه هوایی یا محافظت مشکل باشد، لوله داخل تراشه لازم است. با این حال، بخش قابل‌توجهی از بیمارانی که اکسیژن/تهویه را به خطر می‌اندازند، راه‌های هوایی فوقانی دست نخورده دارند و رفلکس‌های محافظ راه هوایی را حفظ می‌کنند. در این زیرمجموعه از بیماران است که استفاده از حمایت تهویه غیر تهاجمی (NIVS) رواج بیشتری دارد. NIVS را می توان به عنوان هر تکنیکی تعریف کرد که تهویه آلوئولی و اکسیژن رسانی را بدون قرار دادن لوله تراشه افزایش می دهد. دو حالت رایج NIVS عبارتند از فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) و فشار مثبت راه هوایی دو سطحی (BiPAP). با این حال، باید در نظر داشت که NIVS جایگزین مطلق لوله گذاری نیست و دارای چندین محدودیت از جمله عدم کنترل قطعی راه هوایی یا کنترل قطعی تهویه است. در صورت وجود ترشحات قابل توجه دستگاه تنفسی، دسترسی به توالت ریوی وجود ندارد. در بیماران آپنه قابل استفاده نیست. نیاز به همکاری بیمار وجود دارد. می تواند باعث آئروفاژی شود. نکروز پوست صورت می تواند در اثر استفاده طولانی مدت یا نادرست ایجاد شود.

ماسک CPAP با کمک به تهویه خود به خود و تبادل گاز عمل می کند. با حفظ فشار مثبت مداوم راه هوایی، CPAP آلوئول های بسته (اتلکتاتیک) را جذب می کند و فشار ترانس ریوی را افزایش می دهد و بنابراین ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC) را افزایش می دهد و در نتیجه اکسیژن رسانی را بهبود می بخشد. افزایش حجم ریه ممکن است انطباق ریه را با تغییر منحنی انطباق به سمت آرنج یا قسمت شیب دار بهبود بخشد. این کار تنفس را کاهش می دهد. با تطبیق PEEP ذاتی، بار آستانه برای شروع تنفس کاهش می یابد. این کار تنفس را نیز کاهش می دهد. در ادم ریوی، می‌تواند شنت را کاهش داده و با جذب آلوئول‌ها و توزیع مجدد آب ریه از رگ‌های تبادل گاز آلوئولی، اکسیژن‌رسانی را بهبود بخشد. همچنین می تواند ادم ریوی را با کاهش پیش بار و بار اضافی کاهش دهد. به طور خلاصه، CPAP می تواند کار تنفس را کاهش دهد و در نتیجه از عضلات نارسایی تنفسی جلوگیری کند، اکسیژن رسانی را بهبود بخشد و همچنین بار اولیه و پس بار قلب را کاهش دهد.
پیشرفت های قابل توجه در طراحی ماسک منجر به بهبود در تناسب ماسک، راحتی و فضای مرده شده و نشت هوا را به حداقل رسانده است. این اجازه می دهد تا فشار راه هوایی بالاتر اعمال شود و منجر به تحمل بسیار بهتر بیمار شود. می توان از ماسک های تمام صورت یا بینی استفاده کرد. ماسک CPAP ساده، ارزان و آسان برای استفاده است. تنها چیزی که مورد نیاز است یک منبع گاز با جریان بالا (> 50 LPM)، یک شیر PEEP، لوله و یک ماسک صورت است. به طور معمول، بیمار با فشار H2O 5 سانتی متری CPAP شروع می شود و غلظت اکسیژن در صورت لزوم تنظیم می شود. در صورت لزوم CPAP با افزایش 2.5 سانتی متری H2O افزایش می یابد. با این حال، با افزایش فشارها، پیامدهای همودینامیک منفی تهویه با فشار مثبت (کاهش بازگشت وریدی همراه با افت فشار خون و کاهش برون ده قلبی) محتمل‌تر می‌شود، همچنین خطر تورم شدید و باروتروما نیز بیشتر می‌شود. CPAP احتمالاً نباید بالاتر از 10 سانتی متر H2O افزایش یابد، مگر اینکه پزشک معالج تجربه قابل توجهی در مورد CPAP و تهویه مکانیکی داشته باشد.
بهبود در مدارهای ونتیلاتور و دستگاه‌های حسگر همچنین به NIVS امکان کارآمدتر شدن و تحمل بهتر توسط بیماران را داده است. ونتیلاتورهای جدیدتر قادر به جبران نشت‌های ذاتی ماسک‌های صورت هستند، می‌توانند جریان‌های بالاتری نسبت به گذشته ایجاد کنند، و عملکرد ماشه را بهبود می‌بخشند تا به نیازهای تنفسی بیمار پاسخگوتر باشند. همه اینها منجر به بهبود هماهنگی بیمار و ونتیلاتور می شود. با توسعه سیستم پشتیبانی تهویه BiPAP، ما اکنون این توانایی را داریم که پشتیبانی دمی فشار مثبت را به CPAP اضافه کنیم و در نتیجه تهویه آلوئولی را افزایش دهیم. این دستگاه 8000 دلاری توسط شرکت Respironics ساخته شده است. کوچک، سبک وزن، به راحتی قابل حمل و یادگیری استفاده از آن ساده است. ونتیلاتورهای BiPAP بین دو سطح فشار مثبت راه هوایی چرخه می‌کنند، با سطح بالاتر از تهویه در طول دم و سطح پایین‌تر باز بودن راه هوایی را در طول بازدم حفظ می‌کند. هنگامی که بیمار تلاش تنفسی را آغاز می کند، دستگاه BiPAP این را حس می کند و فشار راه هوایی مثبت دمی (IPAP) را برای تسهیل استنشاق می دهد. پس از اتمام دم، دستگاه حس می کند که بازدم شروع شده است و میزان فشار حمایتی به طور خودکار کاهش می یابد تا بیماران مجبور به بازدم در برابر همان فشاری نباشند که دم را پشتیبانی می کند. این فشار مثبت راه هوایی بازدمی (EPAP) مشابه PEEP یا CPAP است. به طور معمول، بیمار تعداد و الگوی تنفس خود را حفظ می کند. تنظیمات اولیه معمولی دارای پشتیبانی دمی در فشار 10 سانتی متری H2O و پشتیبانی بازدمی در 5 سانتی متر H2O هستند. فشارهای IPAP و EPAP را می توان در صورت لزوم به طور مستقل به سمت بالا تنظیم کرد. مجدداً معمولاً از افزایش فشار 2 تا 3 سانتی متری H2O استفاده می شود. سطح EPAP حداقل 5 زیر IPAP تنظیم شده است. اگر EPAP بالاتر از 10 سانتی متر H2O افزایش یابد، باید احتیاط کرد زیرا با عدم تحمل بیشتر بیمار (به دلیل آئروفاژی) و بروز بیشتر اختلال همودینامیک همراه است. حداکثر IPAP بسته به دستگاه 20 تا 30 سانتی متر H2O است. از طریق دستگاه می توان به بیماران درمان استنشاقی با آدرنرژیک یا سایر داروها داد. یک اثر مفید معمولا در 20 تا 40 دقیقه آشکار می شود. اگر بیمار تا این زمان بهبود نیافته باشد، باید لوله گذاری داخل تراشه در نظر گرفته شود.
نشانه های استفاده از BiPAP عبارتند از:

نارسایی تنفسی که نیاز به لوله گذاری فوری ندارد با:
از نظر پزشکی غیرقابل قبول یا بدتر شدن هیپوونتیلاسیون آلوئولار
اسیدوز حاد تنفسی
اختلال عملکرد/خستگی عضلات تهویه (استفاده از عضلات جانبی یا پارادوکس شکمی)
دیسترس تنفسی شدید
هیپوکسمی غیرقابل قبول با وجود اکسیژن مکمل

لوله گذاری منع مصرف دارد یا رد شده است

مشکل تنفسی پس از لوله گذاری که در آن می توان از لوله گذاری مجدد با آزمایش BiPAP اجتناب کرد.
بیمار باید بیدار، هوشیار باشد و با یک راه هوایی فوقانی ثبت شده، رفلکس های محافظ راه هوایی سالم و محرک تنفسی دست نخورده همکاری کند. در حالت ایده آل، ترشحات تنفسی بیش از حد نباید وجود داشته باشد و بیمار باید از نظر همودینامیک پایدار باشد.

با توجه به موارد منع مصرف یا منع مصرف نسبی برای ماسک درمانی CPAP یا BiPAP، دسته بندی های زیر از بیماران تعریف شده است:

تناسب مناسب ماسک را نمی توان به دست آورد، ترومای صورت یا بینی
نیاز به فشار بیش از حد ماسک
اختلال عملکرد راه هوایی فوقانی
بی ثباتی قلبی عروقی
خونریزی دستگاه گوارش فوقانی
ترشحات بیش از حد و غیر قابل کنترل
بیماران غیر همکار
وضعیت ذهنی به طور قابل توجهی افسرده یا محرک تنفسی
بیماران باید از نظر علائم باروتروما (پنوموتوراکس/پنومو مدیاستینوم) و افت فشار خون ثانویه به کاهش بازگشت وریدی تحت نظر باشند.
تعداد قابل توجهی از کارآزمایی‌های بالینی در مورد اثربخشی CPAP ماسک وجود دارد که می‌توان از این موضع دفاع کرد که این درمان باید به عنوان درمان معمول و مورد انتظار نارسایی حاد تنفسی در نظر گرفته شود. ادبیات به ویژه برای استفاده از آن در COPD و ادم ریوی قوی است. همچنین استفاده موفقیت‌آمیز با آسم، پنومونی PCP، ضعف عصبی عضلانی، دیسترس تنفسی پس از عمل و کوفتگی‌های ریوی تروماتیک گزارش شده است. استفاده از NIVS در نارسایی حاد تنفسی با بهبود سریع تعادل اسید و باز همراه است که توسط گازهای خون شریانی بدست آمده در چند ساعت اول تعیین می شود. هر بیمار مبتلا به دیسترس تنفسی حاد به اندازه کافی قابل توجه است که منجر به استفاده بیش از خفیف از عضلات جانبی شود، باید برای این روش در نظر گرفته شود. تخلیه بار ماهیچه‌های تنفسی در اوایل بروز نارسایی حاد تنفسی و حمایت از تنفس در حین انتظار برای درمان دارویی (برونکودیلاتورها، استروئیدها، آنتی‌بیوتیک‌ها، دیورتیک‌ها یا نیترات‌ها) به طور بالقوه می‌تواند منجر به بهبود سریع‌تر و کاهش آن شود. بروز لوله گذاری همه بخش‌های اورژانس باید به حداقل یک حالت پشتیبانی تهویه غیرتهاجمی دسترسی سریع داشته باشند. اگر به دستگاه BiPAP دسترسی ندارید، تهویه ماسک را می توان به راحتی با استفاده از یک ونتیلاتور استاندارد با جایگزینی ماسک صورت به جای لوله داخل تراشه به عنوان رابط بین بیمار و ونتیلاتور انجام داد. با این حال، برای عملکرد بهینه، یک ونتیلاتور نسل بعدی مورد نیاز است (به عنوان مثال، Puritan Bennett 7200، Siemans 900c، Siemans 300).

به طور خلاصه، استفاده از NIVS باید در اوایل دوره نارسایی حاد تنفسی نسبتاً شدید در نظر گرفته شود. واضح است که استفاده از NIVS به خوبی قابل تحمل است و با بهبود تبادل گاز و اجتناب از لوله گذاری در بیماران انتخاب شده مناسب با نارسایی حاد تنفسی همراه است. استفاده از آن ساده و راحت است و در مقایسه با تهویه مکانیکی تهاجمی استاندارد، پتانسیل کاهش عوارض و هزینه را دارد. هر بیمار با استفاده قابل توجه از ماهیچه های جانبی، هیپوکسی یا اسیدوز تنفسی می تواند به طور بالقوه از استفاده از آن بهره مند شود. اگر هنوز در بخش اورژانس خود به CPAP یا BiPAP دسترسی آسان ندارید، توصیه می کنم آن را دریافت کنید.

 

منبع: https://www.mcgill.ca/criticalcare/education/teaching/teaching-files/preventing-intubation-acute-respiratory-failure